Ginekol Pol. 10/2012, 83, 795-799
Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego: Opieka położnicza nad ciężarną otyłą

Rekomendacje przygotował Zespół, członkowie Sekcji Diabetologii Położniczej i Chorób Metabolicznych PTG w składzie:

  • prof. dr hab. Ewa Wender-Ożegowska
    – Poznań
  • dr Dorota Bomba-Opoń
    – Warszawa
  • prof. dr hab. Jacek Brązert
    – Poznań
  • prof dr hab. Zbigniew Celewicz
    – Szczecin
  • prof. dr hab. Krzysztof Czajkowski
    – Warszawa
  • prof. dr hab. Agata Karowicz-Bilińska
    – Łódź
  • dr Aneta Malinowska-Polubiec
    – Warszawa
  • prof. dr hab. Błażej Męczekalski
    – Poznań
  • dr Agnieszka Zawiejska
    – Poznań

I. Dane epidemiologiczne i charakterystyka problemu

Otyłość w ciąży, podobnie jak u nieciężarnych, definiowana jest jako indeks masy ciała (BMI ≥30kg/m2) stwierdzone przed pierwszą wizytą w ciąży lub w pierwszym trymestrze. Wyróżnia się trzy stopnie otyłości: otyłość I stopnia – BMI 30,0-34,9kg/m2, otyłość II stopnia – BMI 35,0-39,9kg/m2 oraz otyłość III stopnia, określana także pojęciem „chorobliwej” – BMI ≥ 40kg/m2.

WHO oszacowało, że w 2005 roku na całym świecie żyło 1,7 biliona ludzi dorosłych z nadwagą, 400 milionów otyłych i prognozuje, że do 2015 roku liczba otyłych wzrośnie do 700
milionów [1]. W Polsce w 2004 roku 12,5% kobiet powyżej 15 roku życia była otyła, a 14% miało BMI >27kg/m2. Otyłość doty- czyła 8% kobiet w wieku 30-44 lata, a nadwaga 11%. Częstość występowania otyłości i nadwagi wśród kobiet w 2004 r. była bardzo zbliżona do danych z 1996 r. W 2009 r. w populacji Po- laków w wieku 30-44 r.ż. zaobserwowano występowanie nad- wagi u 36% i otyłości u 12% [2].

Otyłość wynika najczęściej z nieprawidłowych nawyków żywieniowych, ale może również towarzyszyć niektórym zespołom endokrynologicznym. Zespołami endokrynologicznymi, przebiegającymi nierzadko z otyłością są między innymi: zespół policystycznych jajników (PCOS), zespół Cushinga, niedoczynność tarczycy. Należy dążyć do ustalenia przyczyn otyłości, a w przypadkach schorzeń endokrynologicznych podjąć próbę odpowiedniego leczenia jeszcze przed ciążą.

Kobiety z BMI >35kg/m2 częściej, niż kobiety bez otyłości mają problemy z zajściem w ciążę [3]. Otyłość u ciężarnych jest czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań położniczych, jak: poronienie, cukrzyca ciążowa, nadciśnienie indukowane ciążą i stan przedrzucawkowy, powikłania zakrzepowo-zatorowe, makrosomia płodu, porody operacyjne, krwotok okołoporodowy, obumarcie wewnątrzmaciczne płodu (w drugiej połowie ciąży), wady wrodzone, zwiększona zachorowalność i umieralność noworodków [3,4,5]. W grupie dzieci matek otyłych szczególnie częściej występują wady cewy nerwowej [6,7]. Pacjentki otyłe wymagają, zdaniem niektórych autorów suplementacji ponad- standardową dawką kwasu foliowego około 750μg [3].

W populacji otyłych ciężarnych częściej stwierdza się tak- że występowanie zespołu bezdechu sennego. U ciężarnych, u których przed ciążą rozpoznano to schorzenie dostępne dane z piśmiennictwa wskazują na gorsze wyniki położnicze [8].

Z uwagi na istniejące zagrożenie w/w powikłaniami, ciężar- na otyła powinna rodzić w ośrodku posiadającym odpowiednie doświadczenie i wyposażenie. W przypadku ciężarnych z otyłością II stopnia (BMI >35kg/m2) poród powinien być prowadzony w ośrodku na poziomie referencyjności II0 lub III0. Kobiety z otyłością chorobliwą powinny bezwzględnie rodzić w ośrodku III0 referencyjności.

II. Przygotowanie do ciąży

Redukcja masy ciała u otyłej kobiety, która planuje prokreację, pozwala na obniżenie ryzyka wystąpienia powikłań przebiegu ciąży i porodu. Przed planowaną ciążą zaleca się regularną kontrolę masy ciała oraz wprowadzenie ograniczeń alimentacyjnych wraz ze zmianą trybu życia i zwiększeniem aktywności fizycznej.

Zalecenia dietetyczne

Ogólne zalecania dietetyczne polegają na ograniczeniu wartości energetycznej spożywanych posiłków do nie więcej niż 2000 kcal/dobę. W przypadkach, gdy dzienne spożycie kalorii było dotychczas bardzo wysokie, nie zaleca się ograniczania początkowej kaloryczności posiłków o więcej niż 33%. Węglowodany w diecie powinny stanowić źródło około 40-55% kalorii. Preferowane jest spożywanie wielocukrów (cukrów złożonych) o przedłużonym czasie wchłaniania. Spożycie tłuszczów po- winno być ograniczone do 30% ogólnej kaloryczności posiłków dziennie z zamianą tłuszczów nasyconych oraz form trans na wielonienasycone. Należy również pamiętać o zapewnieniu 20- 30% energii uzyskiwanej z białek. Posiłki powinny być rozplanowane jako 3 główne większe oraz 3-4 w formie przekąsek, ze zwróceniem uwagi na wybieranie produktów spożywczych o ni- skim indeksie glikemicznym. Dietę należy urozmaicać. Wskazane jest włączanie owoców i świeżych warzyw o niskiej za- wartości węglowodanów. W planowaniu diety restrykcyjnej dla kobiet otyłych należy zwrócić uwagę na prawidłowe pokrycie zapotrzebowania na mikroelementy i płyny. Zaleca się stosowa- nie płynów o niskiej kaloryczności, które nie zawierają cukrów prostych. Warto pamiętać o tym, że sposób przygotowania po- traw może wpłynąć na obniżenie ich indeksu glikemicznego.

Zalecenia dietetyczne dla otyłych kobiet w przebiegu ciąży są podobne do stosowanych w grupie kobiet z cukrzycą ciążową.

Aktywność fizyczna

U wszystkich kobiet z otyłością zalecana jest poprawa wydatkowania energii przez wzrost jej zużycia dzięki zwiększeniu aktywności fizycznej. Podobne zasady obowiązują również w ciąży, o ile nie ma ku temu przeciwskazań.

Aktywność fizyczna celem osiągnięcia normalizacji masy ciała przed ciążą i prawidłowego przyrostu masy ciała w ciąży powinna być prowadzona, co najmniej 3 razy w ciągu tygodnia przez 15 minut. Zalecana aktywność fizyczna, to przede wszystkim chodzenie oceniane na podstawie liczby wykonywanych przez pacjentkę kroków (np. przy pomocy krokomierza). Liczba kroków <5000 na dobę oceniana jest jako brak aktywności fizycznej, 5000-7499 dziennie jako mała aktywność fizyczna, powyżej 10000 kroków na dobę jest uznawane za dobrą aktywność fizyczną. Właściwe obciążenie nie powinno powodować przyspieszenia czynności serca powyżej 30% rezerwy sercowej. Aktywność fizyczną należy rozpoczynać od najmniejszego obciążenia. Czas prowadzenia ćwiczeń należy zwiększać o 2 minuty tygodniowo, aż do osiągnięcia 40 minut. Wykonywanie ćwiczeń 1-2 razy w tygodniu nie przynosi spodziewanego efektu. U kobiet otyłych, które stosują wyłącznie dietę restrykcyjną, niepowiązaną z aktywnością fizyczną dochodzi do niekorzystnego zjawiska obniżenia zawartości nie tylko tkanki tłuszczowej, ale również masy mięśniowej.
Zalecane badania laboratoryjne w okresie planowania ciąży

Ocena gospodarki węglowodanowej

Kryteria rozpoznania cukrzycy w okresie planowania ciąży są oparte na zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetolo- gicznego (PTD) z 2011 r. [9]. Pierwszym zalecanym badaniem jest oznaczenie glikemii na czczo. Za prawidłową glikemię na czczo (NGT – normal fasting glucose) uznaje się wartości 60- 99mg/dl (3,3-5,5mmol/l). Cukrzycę rozpoznaje się jeśli przy objawach hiperglikemii glikemia przygodna wynosi ≥200mg/dl (≥11,1mmol/l) lub jeśli glikemia na czczo w dwukrotnych pomiarach wyniesie ≥126mg/dl (≥7,0mmol/l) lub w 2. godzinie testu obciążenia 75g glukozy (OGTT – oral glucose tolerance test) glikemia wynosi ≥200mg/dl (11,1mmol/l). W sytuacji, gdy stężenie glukozy na czczo wynosi 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) rozpoznawana jest nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG – Im- paired Fasting Glucose). Za nieprawidłową tolerancję glukozy (IGT – Impaired Glucose Tolerance) uznaje się wartość glikemii w drugiej godzinie OGTT 140-199 mg/dl (7,8-11,1 mmol/l). W razie nieprawidłowego wyniku glikemii na czczo lub w teście obciążenia glukozą pacjentka powinna być pokierowana do diabetologa celem dalszej diagnostyki i włączenia leczenia. Zaleca się, cele oceny insulinooporności, wykonanie oznaczenia insulinemii na czczo. Przydatnym wskaźnikiem określającym stopień insulinooporności jest wskaźnik HOMA (Homeostasis Model Assessment), który wylicza się z następującego wzoru: insulinemia na czczo (mU/l) x glikemia na czczo (mmol/l) / 22,5. W przypadku HOMA >1,5 należy rozważyć wdrożenie leczenia [10].

Ocena funkcji tarczycy

Badania powinno się rozpocząć od oznaczenia poziomu TSH. Oczekiwana wartość TSH mieści się w granicach pomiędzy 0,4 a 2,5 mIU/l. W sytuacji wartości, wybiegających poza ten zakres, kobieta wymaga konsultacji endokrynologa [11].

Ocena profilu lipidowego

W ocenie lipidogramu decydującą rolę odgrywa poziom triglicerydów (TG) oraz cholesterolu z frakcjami. W przypadku ich podwyższonych wartości zaleca się wprowadzenie diety niskotłuszczowej oraz zwiększenie aktywności fizycznej według zasad podanych wyżej. W przypadku konieczności leczenia farmakologicznego z zastosowaniem statyn należy poinformować pacjentkę o przeciwskazaniach do zajścia w ciążę w okresie terapii.

Ocena wydolności układu krążenia

Zaleca się wykonanie pomiaru ciśnienia tętniczego krwi i EKG. W uzasadnionych przypadkach wskazana jest konsultacja kardiologiczna. W okresie planowania ciąży u kobiet leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego krwi zaleca się modyfikację terapii z odstąpieniem od stosowania inhibitorów konwertazy i inhibitorów receptora angiotensyny. Do pomiarów ciśnienia tętniczego krwi należy stosować aparaty z odpowied- nio dużym mankietem (min. 15×33 cm).

Pozostałe badania

Powinny być wykonane wg zaleceń PTG, tak jak w ogólnej populacji kobiet planujących ciążę [12].

III. Ciążapochirurgii bariatrycznej

Jedyną obecnie, trwale skuteczną metodą leczenia otyłości chorobliwej są operacje bariatryczne, polegające na zmniejszeniu objętości żołądka (laparoskopowe zakładane opaski żołądkowej – laparoscopic- adjustable gastric band – LAGB) lub zmniejszeniu jego wielkości wraz z ograniczeniem wchłaniania pokarmów (operacje tunelowania żołądka z zespoleniami omijającymi – Reux-en-Y gastric bypass – RYGB). Optymalnie do koncepcji powinno dojść nie wcześniej, niż rok po operacji. W okresie przedkoncepcyjnym, szczególnie po operacjach gastric bypass, należy zwrócić uwagę na wyrównywanie nie- doborów żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12 oraz wapnia. Suplementację należy kontynuować w ciąży i połogu [13].

W przebiegu ciąży u otyłych pacjentek po operacjach bariatrycznych rzadziej obserwuje się występowanie nadciśnienia tętniczego krwi, cukrzycy ciążowej czy makrosomii płodu [13]. Pomimo ograniczonego wchłaniania substancji odżywczych nie zaobserwowano zaburzeń wzrastania płodu. W niewielkim odsetku przypadków u tych ciężarnych notowano incydenty hipoglikemii. Modyfikacja diety (unikanie węglowodanów prostych i większe spożycie węglowodanów złożonych oraz białek) ogranicza częstość występowania tego powikłania. W sytuacji niemożności wykonania OGTT ze względu na występowanie zespołu poposiłkowego (dumping syndrom – nagłe opróżnienie żołądka po spożyciu słodkich płynów) należy zastąpić go monitorowaniem glikemii na czczo i po posiłkach [14].

IV. Opieka w ciąży

Badania laboratoryjne zalecane w I trymestrze ciąży

Jeżeli okres między badaniami wykonanymi w czasie planowania a zajściem w ciążę przekracza 3 miesiące zaleca się powtórzenie panelu badań z okresu planowania ciąży (z wyłączeniem oceny insulinooporności). Ocenę lipidogramu proponuje się, jeżeli w planowaniu ciąży była dyslipidemia lub ciąża była nieplanowana. W przypadku dyslipidemii należy zalecić dietę wg powyższych zaleceń. Przeciwskazane jest leczenie statynami. Jedyną formą terapii jest odpowiednia dieta.

Kontrola przyrostu masy ciała

W grupie otyłych kobiet przyrost masy ciała w przebiegu całej ciąży nie powinien przekraczać 7kg. U ciężarnych z BMI >40kg/m2 zalecana jest redukcja masy ciała. Szczególnie efektywne w zapobieganiu nadmiernemu przyrostowi masy ciała w ciąży, jest połączenie diety z nawet bardzo umiarkowanym, ale regularnym wysiłkiem fizycznym. Badania kohortowe prze- prowadzone w ostatnich latach wskazują, iż niski przyrost masy ciała u otyłych w ciąży zmniejsza ryzyko cukrzycy ciążowej, stanu przedrzucawkowego, cukrzycy ciążowej, porodu drogą cięcia cesarskiego oraz nadmiernej urodzeniowej masy ciała noworodka. Istnieją jednak dane, że zbyt niski przyrost masy ciała jest związany z częstszym występowaniem hipotrofii płodu i porodu przedwczesnego.

U kobiet z otyłością, stwierdzono poprawę wyników położniczych, jeśli podczas ciąży dochodziło do ubytku masy ciała
o około 0,19 kg/tydzień lub w czasie całej ciąży o 7,6 kg [15]. Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Z uwagi na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych cię- żarne z otyłością, co najmniej drugiego stopnia, od początku ciąży i do 7 dni po porodzie powinny zostać poddane profilaktyce przeciwzakrzepowej za pomocą heparyn drobnocząsteczkowych w dawce zależnej od masy ciała przed ciążą. Ciężarne z BMI ≥30 kg/m2, które mają co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka powikłań zakrzepowych, powinny otrzymywać heparynę niskocząsteczkową jeszcze 6 tygodni po porodzie. Pacjentki, które mają więcej niż dwa dodatkowe czynniki ryzyka powinny ponadto nosić pończochy uciskowe. Należy również pamiętać o pozytywnej roli aktywności fizycznej. Po porodzie należy zalecać uruchamianie otyłej pacjentki najwcześniej, jak jest to tylko możliwe [16,17].

Terapia nadciśnienia tętniczego krwi

Otyłość stanowi istotny czynnik ryzyka występowania nadciśnienia tętniczego krwi już przed ciążą (PPH) oraz nad- ciśnienia indukowanego ciążą (PIH) . Wraz ze wzrostem BMI rośnie ryzyko stanu przedrzucawkowego [18]. W przypadku podejrzenia wzrostu ciśnienia tętniczego krwi zaleca się samo- kontrolę wartości ciśnienia. Lekiem pierwszego rzutu jest metyldopa. W przypadku konieczności politerapii należy dołączyć α, β-bloker.

Diagnostyka cukrzycy ciążowej

Ciężarne otyłe stanowią grupę podwyższonego ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej (GDM). Wykazano kilkukrotny wzrost ryzyka rozwoju tego powikłania wśród ciężarnych z otyłością w stosunku do grup zdrowych ciężarnych [5]. Odpowiednio wczesne rozpoznanie GDM w grupie ciężarnych otyłych i włączenie leczenia (zalecenia dietetyczne, kontrola glikemii oraz w razie konieczności włączenie insuliny) znamiennie zmniejsza- ją ryzyko występowania takich powikłań jak, makrosomia płodu i dystocja barkowa [19].

Wszystkie ciężarne z otyłością w czasie pierwszej wizyty w ciąży powinny mieć wykonany test obciążenia 75g glukozy po uprzedniej kontroli glikemii na czczo. U kobiet z otyłością opieranie diagnostyki na teście przesiewowym z użyciem 50g glukozy należy potraktować jako błąd w sztuce. W sytuacji stwierdzenia glikemii na czczo powyżej 126 mg/dl należy od- stąpić od wykonania obciążenia i rozpoznać jawną cukrzycę, Jeśli wynik OGTT jest prawidłowy należy go powtórzyć między 24-28 tygodniem ciąży [20]. W związku z tym, że otyłe ciężarne są szczególnie narażone na wystąpienie cukrzycy ciążowej, sugeruje się, aby nawet w razie negatywnych wyników testów obciążenia glukozą u pacjentek z BMI ≥35 kg/m2 powtórzyć ten test w 32 tyg. ciąży.

Niezależne od czasu trwania ciąży kobiety z nieprawidłową glikemią na czczo lub w przeprowadzonym teście OGTT wymagają wdrożenia opieki diabetologicznej zgodnie z zaleceniami PTG. Rutynowym postępowaniem jest zalecenie samokontroli glikemii, stosowanie diety z ograniczeniem węglowodanów prostych, a w razie braku jej skuteczności – insulinoterapii.

Nadzór nad płodem

Badania USG w ciąży u kobiet otyłych należy przeprowadzać zgodnie ze standardami opracowanymi przez Sekcję Ultrasonografii PTG [21]. Należy pamiętać o tym, że wykonanie badania USG u osoby otyłej jest utrudnione, a ryzyko błędu pomiarów większe niż w grupie ciężarnych z prawidłową masą ciała.

Otyłość jest najsilniejszym, niezależnym od obecności cu- krzycy, czynnikiem zwiększającym ryzyko nadmiernej masy ciała (LGA) u dziecka [22]. Przed podjęciem decyzji o sposobie rozwiązania, ze względu na podwyższone ryzyko dystocji barkowej, należy dążyć do precyzyjnej oceny masy płodu, w USG. Zaleca się wykonanie dodatkowego – przedporodowego badania USG celem oceny biometrii płodu i prawidłowej kwalifikacji ciężarnej do drogi porodu. Warto zadbać o aktualny wynik USG z biometrią płodu z ostatnich 7 dni. Duża szacowana masa płodu, znaczna dysproporcja między obwodem główki płodu a brzuszka w przedporodowym USG mogą stanowić czynnik prognostyczny dla wystąpienia dystocji barkowej, a konsekwencji urazów okołoporodowych i należy rozważyć ukończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego.

W grupie kobiet otyłych stwierdzono również prawie dwukrotnie częstsze występowanie opóźnionego wzrastania wewnątrzmacicznego płodu – SGA [6].

Opieka w czasie porodu

Ośrodki, w których będą objęte opieką otyłe rodzące powinny być zaopatrzone w odpowiedni sprzęt: duże i odpowiednio wytrzymałe wózki siedzące i leżące, odpowiedni stół operacyjny, respiratory. Każda kobieta z otyłością powinna mieć już na początku porodu zapewniony stały dostęp do żyły. Z uwagi na podwyższone ryzyko powikłań okołoporodowych, każda ciężarna z otyłością powinna być poinformowana o możliwych powikłaniach zarówno porodu drogami natury, jak i cięcia cesarskiego, w tym związanych ze znieczuleniem. Należy również powiadomić pacjentkę o trudnościach w monitorowaniu płodu. W czasie opieki okołoporodowej nad rodzącą otyłą należy zwrócić uwagę na wzrost ryzyka następujących powikłań:

  • zgony wewnątrzmaciczne w drugiej połowie ciąży;
  • utrudnienia w monitorowaniu płodu metodami biofizycznymi (KTG);
  • urazy okołoporodowe:
    • krocze otyłej rodzącej jest szczególnie niepodatne na rozciąganie, co może stanowić dodatkowy czyn- nik sprzyjający występowaniu urazów okołoporodowych;
    • w przebiegu dystocji barkowej, szczególnie u dzieci z LGA (>90 centyla); nierzadko występują: złamanie obojczyka, porażenie splotu barkowego;
  • krwotok okołoporodowy, w konsekwencji niedokrwistość poporodowa;
  • zakażenia układu moczowo-płciowego, dróg oddechowych, rany pooperacyjnej, gorączka połogowa [23];
  • powikłania zakrzepowo-zatorowe;
  • powikłania znieczulenia (utrudnienia w czasie intubacji, techniczne problemy z wykonaniem znieczulenia regionalnego, niedostateczne działanie podanych leków).
  • W ośrodkach nieposiadających odpowiedniego sprzętu w 2/3 wypadków wykonywane jest do cięcia cesarskiego znieczulenie ogólne [24]. Zespół anestezjologiczny powinien być wcześniej poinformowany o przyjęciu otyłej rodzącej do sali porodowej;
  • zwiększona umieralność noworodków.

Przyczyna zgonów wewnątrzmacicznych płodów u matek otyłych nie jest jasna. Jako potencjale czynniki współodpowiedzialne wymienia się: współistnienie nadciśnienia tętniczego krwi, cukrzycy, a także zespół bezdechu sennego lub zmiany metaboliczne predysponujące do zmian o typie arterosklerozy w naczyniach łożyskowych. Dodatkowymi czynnikami, które mają wpływ na zwiększoną częstość występowania tego po- wikłania są: utrudniona możliwość wczesnego wychwycenia zmnleszonej ruchliwości płodu, ze względu na trudności w ich monitorowaniu przez otyłą kobietę oraz utrudniona ocena biometrii i profilu biofizycznego płodu w USG, jak i techniczne trudności w wykonaniu KTG u otyłych [25].

Bezpieczne prowadzenie porodu wymaga możliwości monitorowania stanu płodu, co u otyłych pacjentek może być trudne. Nie zawsze łatwa jest interpretacja zapisów KTG u kobiet skrajnie otyłych. W razie trudności z umiejscowieniem serca płodu przydatna jest dostępność USG bezpośrednio w sali po- rodowej.

W związku z trudnościami i wyraźnie większym ryzykiem nieudanego porodu zabiegowego należy bardzo dokładnie monitorować przebieg porodu i uważnie ocenić szansę skuteczne- go przeprowadzenia zabiegu. W razie wątpliwości preferowaną metodą jest wcześniejsze rozwiązanie cięciem cesarskim. Brak jest danych w piśmiennictwie, jaka technika cięcia cesarskiego jest najkorzystniejsza u kobiet z BMI ≥30kg/m2. Randomizowane badania wykazały, że w przypadku tkanki podskórnej o grubości powyżej 2 cm założenie szwów na nią znamiennie zmniejsza ryzyko nieprawidłowego gojenia się rany pooperacyjnej. Brak jest wystarczających dowodów naukowych na przewagę cięcia wykonywanego w linii pośrodkowej lub poprzecznej. We- dług niektórych autorów cięcie podłużne pośrodkowe poniżej pępka pozwala na lepsze, w stosunku do cięcia Pfannestiela uwidocznienie pola operacyjnego, skrócenie czasu operacji i zmniejsza utratę krwi. Nie wykazano, aby w przypadku pa- tologicznej otyłości nacięcie brzucha powyżej pępka wpływało istotnie na przebieg operacji i zmniejszało ryzyko powikłań okołooperacyjnych [26].

Noworodki otyłych matek są znamiennie częściej narażone na: zespół zachłyśnięcia smółką, urazy okołoporodowe, a we czesnym okresie poporodowym na hipoglikemię, hiperbilirubinemię, zaburzenia oddychania. Przyczyna wczesnych zgonów poporodowych nie jest wyjaśniona [6].

Ze względu na zmienione warunki rozwoju wewnątrzmacicznego u ciężarnych z podwyższonym BMI, związane ze zmianami metabolicznymi, rośnie również ryzyko rozwoju otyłości u tych dzieci w przyszłości. Dzieci matek z otyłością są zagrożone rozwojem otyłości w późniejszym życiu, prawdo- podobnie z powodu przyspieszonego przyrostu masy ciała po urodzeniu i idącymi za tym zmianami biochemicznymi. Częściej obserwuje się u nich otyłość brzuszną oraz powikłania sercowo-naczyniowe [27, 28].

Indukcja porodu

Otyłość izolowana, bez towarzyszących innych powikłań w przebiegu ciąży nie jest wskazaniem do indukcji porodu. Wykazano, że jeśli podejrzewana jest makrosomia, to indukcja porodu nie zmniejsza znamiennie ryzyka cięcia cesarskiego, a wręcz może być przyczyną cięcia cesarskiego ze wskazań nagłych. W patologicznej otyłości niektórzy autorzy zalecają indukcję porodu przed terminem ze względu na wzrost ryzyka obumarcia płodu. Indukcję porodu po ukończeniu 38 tygodnia ciąży można rozważyć, pod warunkiem dokładnie znanego wie- ku ciążowego i braku cech wskazujących na możliwość wystąpienia dysproporcji płodowo-miedniczej.

V. Połóg

Ze względu na wysokie ryzyko powikłań zakrzepowych w połogu należy zwrócić szczególną uwagę na wczesne uruchamianie położnic. Otyłość u matek jest również powodem zaburzeń laktacji – zmniejszenie wydzielania prolaktyny w odpowiedzi na odruch ssania. Dodatkowo problemy z doborem właściwej pozycji do karmienia przyczyniają się do późniejszej inicjacji i częstszej rezygnacji z karmienia piersią [29]. W okresie poporodowym należy zwrócić uwagę na modyfikacje nawyków żywieniowych i zwiększenie aktywności fizycznej w celu zmniejszenia masy ciała i profilaktyki chorób związanych z zespołem metabolicznym. Zaleca się wykonanie testu obciążenia 75g glukozy w 6 – 12 tygodni po porodzie.

VI. Konsekwencje odległe otyłości

Otyłość przed zajściem w ciążę jest znaczącym czynnikiem ryzyka utrzymania patologicznie nadmiernej masy ciała przez kolejne lata życia z wynikającymi z tego dalszymi konsekwen- cjami: zaburzeniami układu krążenia, nadciśnieniem, cukrzycą typu 2.

Piśmiennictwo:

1. Word Health Organization. Global data base on body mass index. Genewa. WHO 2009.

2. Główny Urząd Statystyczny. Mały Rocznik statystyczny Polski 2011. Warszawa. Rok LIV. www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/PUBL_as_concise_statistical_yearbook_of_Poland_2011: 265

3. Ruager-Martin R, Hyde M, Modi N. Maternal obesity and infant outcomes. Early Human Development. 2010, 86, 715-722.

4.CMACE/RCOG Joint Guidelines. Management of Women with Obesity in Pregnancy. London: RCOG Press. 2003.

5. Hincz P, Borowski D, Krekora M, [et al.]. Maternal obesity as a perinatal risk factor. Ginekol Pol. 2009, 80, 334-337.

6. Rajasingam D, Seed P, Briley A[et al.]. A prospective study of pregnancy outcome and bio markers of oxidative stress in nulliparous obese women. Am J Obstet Gynecol. 2009, 200, 395-400.

7. Stothard K, Tennant , Bell R Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies. A systematic review and meta- analysis. JAMA. 2009, 301, 636-650.

8. Chen Y, Kang J, Lin C, [et al.]. Obstructive sleep apnea and the risk of adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2012, 206, 136.e1-5.

9. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2011. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna. 2011, 12, supl. A, A1.

10. Szurkowska M, Szafraniec K, Gilis-Januszewska A, [i wsp.]. Wskaźniki insulinooporności w badaniu populacyjnym i ich wartość predykcyjna w określeniu zespołu metabolicznego. Prz Epidemiol. 2005, 59, 743-751.

11. Zalecenia postępowania w chorobach tarczycy w ciąży przygotowane przez Zespół Ekspertów do spraw Opieki Tyreologicznej w ciąż pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Tyreologicznego, Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Kon- sultantów Krajowych w dziedzinie Endokrynologii oraz Położnictwa i Ginekologii Endokrynologia Polska. Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży. Endokrynola Pol. 2011, 62, 362- 381.

12. Rekomendacje Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu. Ginekologia po Dyplomie. Wydanie specjal- ne, wrzesień, 2006, 59 – 66.

13. Guelinckx I,, Devlieger R, Vansant G. Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review. Hum Reprod Update. 2009, 15, 189-201.

14. Karmon A, Sheiner E. Pregnancy after bariatric surgery: a comprehensive review. Arch Gynecol Obstet. 2008, 277, 381-388.

15. Beyerlein A, Schiessl B, Lack N, von Kries R. Associations of gestational weight loss with birth- -related outcome: a retrospective cohort study. BJOG. 2011, 118, 55-61.

16. Jacobsen A, Skjeldestat F, Sansdset P. Ante- and postnatal risk factors of venous thrombosis: a hospital based case control study. J Thromb Haemost. 2008, 6, 905-912.

17. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowa- nia heparyn drobnocząsteczkowych w położnictwie i ginekologii. Ginekol Pol. 2011, 82, 311- 314.

18. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia et antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ. 2005, 7591, 565.

19. Horvath K, Koch K, Jeitler K, [et al.]. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ. J Am Med Assoc. 2010, 1, 1395-1400.

20. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą. Gine- kol Pol. 2011, 82, 474-479.

21. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki ultrasono- graficznej w położnictwie i ginekologii. Ginekologia po Dyplomie. Wydanie specjalne, wrzesień 2006, 36-38.

22. Ehrenberg H, Mercer B, Catalano P. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol. 2004, 191, 964-968.

23. Schneid-Koffmana N, Sheinera E, Levb A, Holcberga G. Risk factors for wound infection follo- wing cesarean deliveries. Int J Gynecol Obstet. 2005, 90, 10-15.

24. Hodgkinson R, Husain F. Caesarean section associated with gross obesity. BRJ Anaesthesia. 1980, 52, 919-923.

25. Chu S, Kim S, Lau J, [et al.]. Maternal obesity and risk of stillbirth: metaanalysis. Am J Obstet Gyneco. 2007, 197, 233-238.

26. National Institute for Health and Clinical Excellence. Caesaren section. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2004.

27. Ogden C, Carroll M, Curtin L, [et al.]. Prevalence of high body mass index in US children and adolescens, 2007-2008. JAMA. J American Med Assoc. 2010, 20, 242-249.

28. Nelson S, Matthews P, Poston L. Maternal metabolism and obesity: modifiable determinants of pregnancy outcome. Hum Reprod Update. 2009, 4,1-21.

29. Amir L, Donath S. A systematic review of maternal obesity and breastfeeding intention, initiation and duration. BMC Pregn Childbirh. 2007, 7, 9.